L'assurance santé croît le plus vite et perd le plus vite. Cinq contrôles qui changent la donne

L'assurance santé est la branche qui croît le plus vite sur le marché irakien. C'est aussi celle où nous voyons les compagnies perdre de l'argent le plus vite, et toujours pour la même raison : le produit paraît simple côté vente et ne l'est pas du tout côté technique.

Quatre parties se tiennent autour d'un seul dossier médical : l'assureur, l'assuré, l'hôpital ou la clinique, et souvent un gestionnaire de sinistres. Chacune a son intérêt. Si l'assureur ne tient pas le fil technique, les trois autres le tireront.

Voici les cinq contrôles que nous enseignons, dans l'ordre où nous les enseignons.

1. Lire sa propre police comme un auditeur

Le tableau des garanties, les exclusions, les délais d'attente et la clause des affections préexistantes sont le contrat. La plupart des litiges remontent à une ligne que personne n'a lue attentivement. Avant la mise en vente, qu'une personne qui ne l'a pas rédigée la lise face à trois sinistres imaginaires.

2. Tarifer d'après le ratio de sinistres, pas d'après le marché

Le ratio de sinistres est la boussole du portefeuille. Calculez-le par groupe, par renouvellement, par prestataire si possible. Une décision de renouvellement a trois issues honnêtes : renouveler, retarifer ou décliner. « S'aligner sur le concurrent » n'en fait pas partie.

3. Souscrire les groupes selon leur taille, pas leur nom

Un petit groupe se comporte comme des individus et appelle des questions médicales. Un grand groupe mutualise le risque et appelle une autre approche des composantes de la prime : coût attendu, frais, marge. Mélanger les deux méthodes, c'est ainsi que les portefeuilles saignent.

4. Traiter le réseau comme un contrat, pas comme une liste

Grilles tarifaires, remises, niveaux de réseau et leur effet sur la prime sont des conditions commerciales. Écrivez-les, signez-les, auditez-les. Un réseau que vous ne pouvez pas auditer fixe vos prix à votre place.

5. Mettre une étape entre le sinistre et le paiement

Accord préalable, tiers payant ou remboursement, audit technique, décision, communication. Chaque étape permet d'attraper fraude, gaspillage et abus : factures gonflées, actes fictifs, factures fractionnées côté prestataire ; substitution d'identité et affections cachées côté assuré. Si vous externalisez les sinistres, gardez les indicateurs et le droit d'audit.

Rien de tout cela n'exige une nouvelle technologie. Il faut des gens qui l'ont pratiqué sur des cas réels. C'est pourquoi notre programme santé consacre plus de la moitié du temps aux exercices. Demandez-nous le plan.