حضوری
بیمه درمان: از صدور تا مدیریت خسارت
برنامه عملی دو روزه برای کارکنان شرکت‌های بیمه در عراق، برگزارشده در بغداد در ۱۹ و ۲۰ اوت ۲۰۲۶: محصول درمان از درون، صدور و قیمت‌گذاری پزشکی، نسبت خسارت، شبکه ارائه‌دهندگان، مدیریت خسارت و کشف تقلب.
بیمه درمان سریع‌ترین رشته در حال رشد بازار عراق و از نظر فنی پیچیده‌ترین است: محاسبات صدور با پرونده پزشکی تلاقی می‌کند، چهار طرف منافع متفاوت دارند (بیمه‌گر، بیمه‌شده، ارائه‌دهنده خدمت و شرکت مدیریت خسارت) و نسبت خسارت با کوچک‌ترین ضعف کنترل فنی به‌سرعت بالا می‌رود. بسیاری از شرکت‌ها با شور وارد این رشته می‌شوند و بعد با واقعیت روبه‌رو می‌شوند: قیمت‌گذاری خوش‌بینانه، قراردادهای شبکه سست، خسارت‌های پرداخت‌شده بدون حسابرسی کافی و تقلبی که دیده نمی‌شود.
این برنامه ادامه عملی یک کارگاه معرفی رایگان بود. پیام شرکت‌کنندگان روشن بود: بیشتر و عمیق‌تر. دو روز کامل از مفهوم کلی تا عمل: چگونه محصول درمان صادر و قیمت‌گذاری می‌شود، چگونه شبکه ارائه‌دهندگان و رابطه با شرکت‌های مدیریت خسارت اداره می‌شود، و چگونه خسارت از تأیید اولیه تا پرداخت پردازش می‌شود و تقلب و سوءاستفاده در هر مرحله کشف می‌گردد.
برای چه کسانی: کارکنان بیمه درمان و صدور پزشکی، خسارت و مزایا، روابط با ارائه‌دهندگان (بیمارستان، آزمایشگاه، داروخانه، شرکت‌های مدیریت خسارت)، فروش و تولید، و نیروهای تازه‌وارد.
روش: بیش از نیمی از زمان به تمرین و پرونده‌های واقعی بازار عراق و منطقه اختصاص داشت. کار روی یک بیمه‌نامه واقعی، محاسبه نسبت خسارت یک پرتفوی ساده، و حسابرسی خسارت‌هایی با نشانه‌های تقلب عمدی. راهنمای آموزشی عربی با همه قالب‌ها، کارت اصطلاحات عربی-انگلیسی، آزمون کوتاه و گواهینامه تراینگولوم.
برنامه
روز اول، ۱۹ اوت: محصول، صدور و شبکه ارائه‌دهندگان
- محصول درمان از درون: پوشش‌های فردی و گروهی، جدول مزایا، استثناها و دوره‌های انتظار، و خوانش انتقادی یک بیمه‌نامه واقعی
- صدور و قیمت‌گذاری: ارزیابی ریسک پزشکی، پرسشنامه پزشکی، صدور گروهی و اثر اندازه گروه، و اجزای حق بیمه
- نسبت خسارت قطب‌نمای پرتفوی: محاسبه و تفسیر، و تمرین عملی خواندن یک پرتفوی درمان و تصمیم درباره تمدید
- شبکه ارائه‌دهندگان: قرارداد با بیمارستان‌ها، آزمایشگاه‌ها و داروخانه‌ها، فهرست قیمت و تخفیف‌ها، سطوح شبکه و اثر آن بر حق بیمه
روز دوم، ۲۰ اوت: خسارت و مبارزه با تقلب
- مدیریت خسارت گام به گام: تأییدهای اولیه، پرداخت مستقیم در برابر بازپرداخت، حسابرسی فنی خسارت، دلایل مشروع رد و نحوه اعلام آن
- شرکت‌های مدیریت خسارت (TPA): چه می‌کنند و چه زمانی لازم‌اند، قرارداد خدمت و شاخص‌های عملکرد، و پایش شخص ثالث بدون از دست دادن کنترل پرتفوی
- تقلب، اتلاف و سوءاستفاده: نشانه‌های هشدار در سمت ارائه‌دهنده و بیمه‌شده، کنترل‌های عملی و پرونده‌های واقعی بازار
- نشست پایانی: تمرین کامل از دریافت خسارت تا تصمیم، آزمون نهایی و گواهینامه‌ها
دستاوردها
- تمایز محصولات درمان فردی و گروهی و خواندن فنی جدول مزایا، استثناها و دوره‌های انتظار
- به‌کارگیری اصول صدور پزشکی: ارزیابی ریسک، پرسشنامه پزشکی، صدور گروهی و عوامل مؤثر بر قیمت
- محاسبه و تفسیر نسبت خسارت و استفاده از آن در تصمیم‌های تمدید و قیمت‌گذاری
- مدیریت رابطه با شبکه ارائه‌دهندگان: قراردادها، قیمت‌ها، تخفیف‌ها و سطوح شبکه
- درک نقش شرکت‌های مدیریت خسارت و پایش عملکرد آنها با شاخص‌های روشن
- پردازش خسارت درمان در مراحل آن: تأیید اولیه، حسابرسی فنی و پرداخت مستقیم یا بازپرداخت
- شناسایی نشانه‌های تقلب، اتلاف و سوءاستفاده در سمت ارائه‌دهنده و بیمه‌شده و مهار آن
چگونه گذشت
در بغداد در ۱۹ و ۲۰ اوت ۲۰۲۶ برای کارکنان شرکت‌های بیمه فعال در عراق برگزار شد، به‌عنوان ادامه عملی کارگاه معرفی رایگان تراینگولوم در بیمه درمان. دو روز کامل به عربی و بیش از نیمی از زمان به تمرین: یک بیمه‌نامه واقعی، محاسبه نسبت خسارت روی یک پرتفوی ساده و حسابرسی خسارت‌هایی با نشانه‌های تقلب عمدی. شرکت‌کنندگانی که آزمون پایانی را گذراندند گواهینامه تراینگولوم گرفتند. دوره بعدی اینجا و در صفحه لینکدین ما اعلام می‌شود.