Presencial
Seguro médico: de la suscripción a la gestión de siniestros
Programa práctico de dos días para el personal de aseguradoras en Irak, impartido en Bagdad el 19 y 20 de agosto de 2026: el producto médico por dentro, suscripción y tarificación médica, ratio de siniestralidad, redes de proveedores, gestión de siniestros y detección del fraude.
El seguro médico es la línea de mayor crecimiento del mercado iraquí y la más compleja técnicamente: los cálculos de suscripción se cruzan con el expediente médico, cuatro partes tienen intereses en tensión (aseguradora, asegurado, proveedor y administrador de siniestros) y la siniestralidad sube deprisa en cuanto falla el control técnico. Muchas compañías entran en la línea con entusiasmo y luego chocan con la realidad: tarificación optimista, contratos de red mal redactados, siniestros pagados sin auditoría suficiente y fraude que pasa inadvertido.
Este programa continuó un taller introductorio gratuito. El mensaje de los participantes fue claro: más y con más profundidad. Dos días completos, del concepto general a la práctica: cómo se suscribe y tarifica un producto médico, cómo se gestiona la red de proveedores y la relación con los administradores de siniestros, y cómo se tramita un siniestro desde la preautorización hasta el pago detectando fraude y abuso en cada fase.
Para quién: personal de seguro médico y suscripción médica, siniestros y prestaciones, relaciones con proveedores (hospitales, laboratorios, farmacias, administradores), ventas y producción, y nuevas incorporaciones.
Método: más de la mitad del tiempo en ejercicios y casos reales del mercado iraquí y regional. Trabajo sobre una póliza médica real, cálculo de la siniestralidad de una cartera simplificada y auditoría de siniestros con indicadores de fraude sembrados. Manual en árabe con todas las plantillas, ficha de términos árabe-inglés, test breve y certificado de Triangulum.
Programa
Día 1, 19 de agosto: producto, suscripción y red de proveedores
- El producto médico por dentro: coberturas individuales y colectivas, tabla de beneficios, exclusiones y periodos de carencia, y lectura crítica de una póliza real
- Suscripción y tarificación: evaluación del riesgo médico, cuestionario médico, suscripción de grupos y efecto del tamaño, y componentes de la prima
- La siniestralidad como brújula de la cartera: cálculo e interpretación, y ejercicio práctico de lectura de una cartera y decisión de renovación
- La red de proveedores: contratación con hospitales, laboratorios y farmacias, listas de precios y descuentos, niveles de red y su efecto en la prima
Día 2, 20 de agosto: siniestros y lucha contra el fraude
- Gestión de siniestros paso a paso: preautorizaciones, facturación directa frente a reembolso, auditoría técnica, motivos legítimos de rechazo y cómo comunicarlos
- Administradores de siniestros (TPA): qué hacen y cuándo se necesitan, contrato de servicio e indicadores, y supervisión del tercero sin perder el control de la cartera
- Fraude, despilfarro y abuso: señales de alerta en proveedores y en asegurados, controles prácticos y casos reales del mercado
- Sesión de cierre: ejercicio completo desde la recepción del siniestro hasta la decisión, test final y certificados
Qué se lleva
- Distinguir los productos médicos individuales y colectivos y leer con criterio técnico una tabla de beneficios, exclusiones y carencias
- Aplicar los fundamentos de la suscripción médica: evaluación del riesgo, cuestionario médico, suscripción de grupos y factores de precio
- Calcular e interpretar la siniestralidad y usarla en decisiones de renovación y tarificación
- Gestionar la relación con la red de proveedores: contratos, precios, descuentos y niveles de red
- Entender el papel de los administradores de siniestros y supervisar su desempeño con indicadores claros
- Tramitar un siniestro médico por fases: preautorización, auditoría técnica y facturación directa o reembolso
- Detectar los indicadores de fraude, despilfarro y abuso en proveedores y asegurados, y limitarlos
Cómo fue
Impartido en Bagdad el 19 y 20 de agosto de 2026 al personal de aseguradoras que operan en Irak, como continuación práctica del taller introductorio gratuito de Triangulum sobre seguro médico. Dos días completos en árabe, más de la mitad del tiempo en ejercicios: una póliza real, cálculos de siniestralidad sobre una cartera simplificada y siniestros auditados para localizar indicadores de fraude sembrados. Quienes superaron el test final recibieron un certificado de Triangulum. La próxima edición se anunciará aquí y en nuestra página de LinkedIn.